Multimodal behandling for mennesker traumatisert av seksuelle og andre overgrep i oppveksten. Grunnlag, beskrivelse og betraktninger omkring et behandlingsprogram Psykolog Grete Romundstad Enhet for Traumebehandling, Betania Malvik 7563 Malvik Telefon: 93019303 / 73980840 E-post: grete.romundstad@betaniamalvik.no / grete.rom@hotmail.com Fordypning: Klinisk voksenpsykologi Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse .......................................................................................................................... 1 Innledning ........................................................................................................................................ 2 Bakgrunn – nyere fagteori om gjentatte og relasjonelle traumer ..................................................... 5 Kompleks PTSD og Dissosiasjon ................................................................................................ 5 Tilknytning .................................................................................................................................. 8 Alvorlige og gjentatte traumer – konsekvenser for allmenn helse ............................................. 10 Den multimodale behandlingsmodellen ......................................................................................... 11 Litt om helheten og de ulike delene ............................................................................................... 12 Miljøterapi ................................................................................................................................. 12 Uttrykksgruppe ........................................................................................................................... 13 Bevegelsesgruppe ....................................................................................................................... 13 Selvhevdelsesgruppe .................................................................................................................. 13 Psykodrama ............................................................................................................................... 14 Individualterapi .......................................................................................................................... 14 En faseorientert behandling ............................................................................................................ 15 Fokus på traumehistorien ........................................................................................................... 16 Symptomet som ressurs og forståelse av dissosiasjon ............................................................... 17 Det traumeorganiserende system ............................................................................................... 19 Narrativ tenkning og praksis ...................................................................................................... 19 Diskusjon ....................................................................................................................................... 21 Seksuelle - og andre relasjonstraumer i et samfunns- og helsepolitisk perspektiv. ................... 23 Avsluttende betraktninger .......................................................................................................... 24 Referanser ...................................................................................................................................... 26 Innledning Traumeopplevelser har vært en vesentlig del av menneskers liv til alle tider. Selv med stor kapasitet til overlevelse og tilpasning, er det likevel slik at alvorlige traumeerfaringer kan endre menneskets biologiske, psykologiske og sosiale balanse i en slik grad at hukommelsen om, og fortolkningen av opplevde traumer farger alle andre erfaringer og smitter over på opplevelsen av her og nå og fremtiden (van de Kolk, McFarlane & Weisaeth, 96). Offentlig psykisk helsevern er den del av helsetjenesten i Norge som oftest tar i mot mennesker med psykiske vansker knyttet til traumeerfaringer. Dette gjelder både for konsekvenser av enkeltstående (type 1)traumer og mangeårige gjentatte (type 2) traumer, som ofte starter i barndom og oppvekst. Traumepsykologi er et komplekst og sammensatt fagområde, som har hatt en enorm vekst de siste to-tre tiår. Det er også en del av psykologifaget som kan være særlig krevende å utøve for psykologen, blant annet som følge av den store tabubelastningen som er knyttet til seksuelle og andre overgrep i samfunnet. Der er også belastninger knyttet til pasientenes vonde historier, smertefulle gjenopplevelser og selvdestruktive atferdsmønstre. Påtrengende bilder og kroppsfornemmelser kan noen ganger føre til at terapeutens opplevelse av trygghet og kontroll rammes hardt (Lund, i Anstorp m.fl., 2007). Det er grunn til å tro at langt flere mennesker har psykiske, så vel som somatiske og sosiale vansker, som kan relateres til traumatiske livshendelser, enn vi er kjent med. Eksempelvis viste en undersøkelse blant tidligere klienter ved poliklinikker for barn og unge (BUP) i Norge, at vold i hjemmet, som hadde pågått mens pasientene var til behandling i BUP, ble avdekket av poliklinikkene i mindre enn en prosent av tilfellene (Reigstad m.fl., 2007). Det er min erfaring fra arbeid som psykolog i Psykisk Helsevern for voksne gjennom de siste ti årene, at det er behov for økt kunnskap og kompetanse om konsekvenser av traumer og hva som er god behandling. Et viktig utgangspunkt for meg er den store undring jeg etter hvert har kommet til å bli sittende med. En undring knyttet til fenomenet seksuelle overgrep og hvordan vi som hjelpere i samfunnet møter dette, i vårt arbeid med de mennesker, som skal bruke oss for å gjenerobre sine liv og leve det på en verdig og samfunnsnyttig måte. Noe av bakteppet for denne undringen er erfaringer mine pasienter har formidlet om sine møter med ulike deler av hjelpeapparatet og det offentlige system for øvrig. Det er også holdninger jeg har møtt i ulike sammenhenger og erfaringer jeg selv har gjort under den tiden jeg har arbeidet med traumatiserte pasienter. Gjennom denne oppgaven håper jeg å bidra til økt forståelse knyttet til et fagområde, som jeg vil påstå lider under samfunnets vegring mot å ta inn og anerkjenne både omfanget og konsekvensene av seksuelle (og andre) overgrep (Kringlen, 2002). Det å bli utsatt for gjentatte traumatiske belastninger (type 2 traumer), særlig fra tidlig i livet og i nære relasjoner, har enorme personlige og samfunnsøkonomiske omkostninger. Dette fordi det rammer individets totale utvikling og fungering både kroppslig, psykologisk og sosialt. Dette innebærer at bruk av evidensbaserte terapeutiske metoder for behandling av isolerte traumatiske enkelthendelser (type 1 traumer), ikke er tilstrekkelig for å kunne gi en helhetlig adekvat behandling for det spekter av psykiske, kroppslige og sosiale konsekvenser som gjentatte relasjonelle krenkelser påfører den utsatte. Diagnoser som beskriver traumekonsekvenser (f.eks PTSD) beskriver både psykologiske og kroppslige komponenter. Senere års forskning og tenkning har økt vår kunnskap om forbindelsen mellom psyke og kropp (f.eks: van der Kolk, 1994; Damasio, 2001; Bergmann, i Forgash & Copeley, 2008; Ford, i Courtois & Ford, 2009) og også legitimert dette innenfor psykiatrien. Antonio Damasios bok; ”Descartes feiltakelse” (2001) er et eksempel på et nevrologisk, teoretisk fundament for forbindelsen mellom kropp og psyke og det komplekse samspillet mellom kropp, hjerne, nervesystemet og omgivelsene. Senere forskning på tidlig tilknytning, hjerneutvikling og hukommelsessystemer har hatt stor betydning for vår forståelse av traumers innvirkning på nervesystemet. Den nyere hjerneforskningen har vist hjerneorganiske konsekvenser av traumatisering, og implikasjoner for arbeidet med traumatiserte pasienter (Blindheim, 2009). Jeg vil argumentere for at arbeid med alvorlig traumatiserte må favne bredt og at det er avgjørende å forholde seg til hele mennesket. Dette innebærer blant annet arbeid med tanker, følelser, persepsjon, sanser og kropp for økt syntese og integrering. Kropp og psyke kan ikke eksistere hver for seg (Rothschild, 2004). I tråd med dette perspektivet er det som psykolog også min grunnforståelse av traumepsykologien, at psykiske og kroppslige problemer oppstår som resultat av overveldende påkjenninger som personen ikke klarte å håndtere ut fra sine vanlige mestringsmekanismer. Mestringsreaksjoner som dissosiasjon, fortrengning og skyldtaking kan føre til psykiske og kroppslige vansker som vedvarer over år, og som til slutt kan være vanskelige å identifisere som relatert til traumatiske erfaringer. Det er min kliniske erfaring og fortalt av en rekke pasienter, at dette dessverre ofte bidrar til utilstrekkelige og feilslåtte behandlingstilbud i psykiske helsetjenester. Noen av pasientene gjennomgår behandlingsforsøk som retter et for smalspektret fokus mot behandling av enkeltstående traumerelaterte symptomer. Andre tilbys behandling for ulike psykiske symptomlidelser, personlighetsforstyrrelser eller kroppslige plager, uten at traumeerfaringen identifiseres som relevant, verken for forståelse av tilstanden eller valg av behandling. Dette kan igjen føre til at den traumeutsatte ikke blir sett og forstått som et menneske som bærer med seg alvorlige krenkelser kroppslig og psykisk, men på nytt opplever seg som et objekt for andre, med de konsekvenser dette vil ha for behandlingsforløpet. Det å oppleve å bli forstått er en av de viktigste og mest virksomme faktorer i psykoterapi (Lambert, 2004). Et annet fenomen, som for noen dessverre også er aktuelt i møte med hjelpesystemet, er reviktimisering. Det er grundig dokumenter at det å ha vært utsatt for tidlige overgrep øker risikoen for senere overgrep (f.eks Felitti m.fl.,1998; Kirkengen, 2005). Hanne Haavind (s.136, i Kirkengen, 2005) uttrykker at: en person som søker hjelp etter en invasjon i kropp, liv eller integritet, kan bli invadert igjen av hjelperen, dvs. ved å bli misbrukt eller utnyttet, og gjennom hjelpetiltakene, dvs. gjennom det som anses som faglig korrekt eller forsvarlig ”behandling”. Konkret dreier dette seg om at et seksuelt krenket menneske blir misbrukt seksuelt av sin hjelper; symbolsk handler det om at den krenkede betjener hjelperen med beundring, tjenester og hengivenhet; overført handler det om at den seksuelt krenkede blir krenket av hjelperens faglige teorier (Kirkengen, 2005). Det er min kliniske erfaring at alle disse er erfaringer flere pasienter bærer med seg. Jeg ønsker i denne oppgaven å beskrive en behandlingsmodell for mennesker traumatisert av seksuelle (og andre) overgrep i oppveksten og den grunnleggende tenkningen som styrer denne. Behandlingstilbudet er initiert og utformet i nært samarbeid med tilbudets målgruppe og brukerorganisasjonen ”Blålys” (Landsforeningen for seksuelt misbrukte), og vektlegger således traumatisertes egne uttalte ønsker og behov i stor grad. Modellen hviler på og tar aktivt i bruk, et grunnleggende verdi- og menneskesyn i sin tilnærming, og er et moderne eksempel på aktiv anvendelse av brukermedvirkning i utforming av Psykisk Helsevern. Enheten som tilbyr behandlingen er en del av spesialisthelsetjenesten, men organisatorisk direkte underlagt Helse Midt-Norge. Som bakgrunn for beskrivelsen av behandlingsmodellen, vil jeg gi en grunnleggende innføring i nyere fagteori og avslutningsvis drøfte særlig relevante aspekter for behandling av seksuelle - og andre relasjonstraumer i et samfunns- og helsepolitisk perspektiv. Bakgrunn – nyere fagteori om gjentatte og relasjonelle traumer Dag Nordanger skriver følgende om utviklingstrender i fagfeltet traumepsykologi: ”Om bevegelsen bort fra fokus på enkelthendelser i retning av et mer utvidet traumebegrep som i større grad rommer utvikling, relasjoner og kulturell kontekst – noe som innebærer en endret oppfatning om hva et traume i bunn og grunn er”. Han mener at utviklingen innebærer at traumepsykologien, fra en periode å ha eksistert noe løsrevet fra øvrige grener av psykologien, i stadig større grad integreres med psykologiske fagfelt og disipliner med lengre tradisjoner; den smelter sammen med nyere utviklingspsykologi og tilknytningstenkning og har også fått et viktig løft gjennom biologiske og nevrologiske disipliner som gir bedre innblikk i hvordan traumer preger hjernens utvikling ” (s.4, Nordanger, 2007). Den første boken som ble skrevet på norsk om relasjonstraumer og dissosiasjon av norske fagfolk og ut fra norske erfaringer (Anstorp, Benum & Jakobsen (red.)) kom i 2006. Utgangspunktet for forfatterne er at man ikke kan arbeide med traumer uten å arbeide med dissosiasjon. En forståelse for det vi per i dag har av kunnskap om vedvarende traumatiske påkjenninger, tilknytningsteori og teori om dissosiasjon er et nødvendig grunnlag for behandlingen. Kompleks PTSD og Dissosiasjon Mye forskning og utvikling har funnet sted i forståelse og beskrivelse av traumerelaterte lidelser siden PTSD ble en samlebetegnelse for disse i DSM-III i 1980 (APA, 1980). Kort oppsummert er det slik at PTSD har vist seg utilstrekkelig for å beskrive ettervirkninger av alvorlig og gjentatt traumatisering. Den kliniske kategorien kompleks PTSD (Herman, 1992), er viktig i vår sammenheng. Herman skriver at de posttraumatiske responsmønstre samlet i kompleks PTSD: ”are best understood as a spectrum of conditions rather than as a single disorder”. Kompleks PTSD innebærer gjennomgående endringer i affektregulering, bevissthet, meningssystemer, relasjoner til andre, og persepsjon av selv og overgriper (van der Kolk et al., 1996), og skiller mellom enkeltstående traumekonsekvenser og mer langvarige, alvorlige traumeerfaringer. Kategorien lister ikke opp er rekke symptomer, men er en sammenhengende formulering av ettervirkninger av langvarige, gjentatte traumer. Tre kardinalsymptomer er somatisering, dissosiasjon og affektdysregulering. Disse har vist seg spesielt hos personer med gjentatte traumer fra barndommen, i mindre grad hos de med traumer fra ungdom og voksenalder og omtrent ikke hos personer med enkeltstående traumer (Herman, i Courtois & Ford, 2009). Kompleks PTSD fanger slik opp den gruppen av pasienter som har vært utsatt for langvarige og gjentatte traumatiske erfaringer, i slik grad at selvbildet er endret, tryggheten i egen kropp er svekket, regulering av følelser er forstyrret, nærhet til andre mennesker, tillit og meningsskaping er redusert. Kognitive skjema, oppmerksomhet, konsentrasjon og selvpersepsjon er påvirket og det har vært nødvendig for personen å utvikle alternative måter å være tilstede i verden på. Løsningen for mange har vært å splitte vekk deler av jeg’et. Misbruk er også sammenblandet med neglekt, når andre ikke oppdager det eller griper inn. En kan spørre seg hvilke ”indre arbeidsmodeller” (Bowlby, 1988) om selvet, andre og relasjoner som sannsynlig må utvikle seg når en vokser opp innenfor et relasjonelt system hvor de sterke gjør hva de vil med de svake, omsorgspersoner er uten evne til å se og det ikke finnes steder å gå for beskyttelse? (Herman, i Courtois & Ford, 2009). En betydelig gruppe av pasientene i behandlingsprogrammet jeg vil beskrive, faller inn under kategorien Kompleks PTSD. Dette gir flere typer utfordringer i behandlingen enn deler av traumepsykologiens fokus på å finne effektive metoder for best mulig å bearbeide innholdet i de traumatiske erfaringene. Det er to viktige poeng, knyttet til dette: Denne typen traumer skjer alltid innenfor en sosial struktur som tillater misbruk og utnyttelse av en underordnet gruppe. Videre at slike traumer alltid er relasjonelle og finner sted når offeret er i en tilstand av ”fangenskap”; under overgripers kontroll og dominans (Herman, i Courtois & Ford, 2009). Begrepet dissosiasjon brukes i dag både som en beskrivelse av normalfenomener som dagdrømming og dyp konsentrasjon, samtidig som det beskriver mer problematiske dissosiative symptomer. Besselt van der Kolk (1994) beskrev kroppslige aspekter ved psykologiske traumer og viste at sensoriske elementer fra traumatiske hendelser ble lagret i bruddstykker og reaktivert av nye sanseinntrykk i ulike sensoriske modaliteter, uten at personen opplevde å ha kontroll med dette. Hjernen kunne ikke sette sammen de forskjellige sanseinntrykkene fra det som hadde skjedd, til integrerte autobiografiske minner. Nijenhuis, Van der Hart og Steele (Nijenhuis, 2004; van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006) har i etterkant arbeidet videre med kunnskap om traumer, hukommelse og kropp. I sin teori om strukturell dissosiasjon bygger de på Pierre Janets opprinnelige begrep fra 1889; desaggregation;- det at noe blir tatt fra hverandre. Traumerelatert dissosiasjon som fenomen har altså vært beskrevet allerede fra slutten av 1800-tallet og fremover av blant andre Janet, Breuer, Freud og Myers (van der Kolk & van der Hart, 1989; van der Hart & Brown, 1992; Myers, 1940). Janet beskrev dissosiasjon som oppsplitting eller isolering av ideer, og mente dissosiasjon er en ”organisert oppdeling” av personligheten. Denne oppdeling medfører utilstrekkelig integrasjon blant to eller flere ”systemer av ideer og funksjoner som konstituerer personligheten”. Oppdelingen har sammenheng med reaksjon på det psykiske traumet og gir forstyrrelser i forhold til bevissthet, identitet, minner og opplevelsen av sanseinntrykk. Symptomene kommer ofte til uttrykk som forstyrrelser i kroppens funksjoner (Jakobsen, i Anstorp m.fl., 2006). Myers (1940) observerte akutt traumatiserte soldater fra første verdenskrig og mente traumerelatert dissosiasjon innebar en oppsplitting i to hoveddeler, dvs en ”tilsynelatende normal” personlighet og en ”emosjonell” personlighet. Det er denne strukturelle klassifikasjon Nijenhuis og hans kolleger bygger videre på i sin teori om traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten, som de mener viser seg på tre nivåer av oppsplitting: primær (splitting av hukommelse; PTSD), sekundær (splitting av følelsene og forsvaret; kompleks PTSD, DESNOS, traumerelatert BPD) og tertiær (splitting av identiteten; DID, somatoform dissosiasjon) (van der Hart m.fl., 2006). Teorien om strukturell dissosiasjon er så langt ikke vitenskapelig bevist, men det er mye forskning på ulike biologiske nivå, som er forenlig med denne måten å tenke på (Jakobsen, i Anstorp m.fl., 2006). Kluft (1992) forstår dissosiasjon som et forsvar mot noe som en overveldet person ikke kunne unnslippe fysisk gjennom å flykte. I stedet forandrer personen sin indre organisering gjennom å flykte innover. Diseth (2006) sier om dissosiasjon at et traume kan være så intenst og komplekst at barnet ikke er i stand til å prosessere hendelsene som en helhetlig opplevelse. De kognitive skjema mangler, affektnivået er for høyt, og den traumatiske opplevelsen kan bli splittet vekk fra bevisst kontroll. Dissosiasjon (dvs. en fragmentering av opplevelsen) oppstår. Dissosiative forstyrrelser forstås som et mentalt fenomen, oppstått som en reaksjon på alvorlige, intense og sammensatte traumatiske erfaringer Mange års forskningsarbeid på feltet peker i retning av at traumer og dissosiasjon eksisterer sammen og drives av de samme evolusjonsbaserte biologiske systemer. Det er per i dag gjort mye forskning på posttraumatiske og dissosiative symptomers forhold til biologiske og funksjonelle systemer (Nijenhuis, 2004; Bergmann, i Forgash & Copeley, 2008). Dette er av betydning for debatten om falske minner og påstander om at traumer og dissosiative lidelser er terapeuters verk, men det er et stort tema i seg selv og ligger utenfor rammene for denne oppgaven. Det gjør også fordypning i det nevrobiologiske grunnlaget for dissosiasjon, samt å gå inn i mengden av biologiske funn ved traumerelaterte tilstander. Det er likevel viktig å ha i mente at kroppen husker og er i stand til å fortelle det den vet, når vi lytter på riktig frekvens (Jakobsen, i Anstorp m.fl., 2006). Det beskrives i ny litteratur at forsøk på å belyse dette feltet har vist at psykologiske og fenomenologiske forklaringer er utilstrekkelige. Det er bare gjennom en nevrobiologisk forståelse at ideene gis tilstrekkelig kredibilitet. En må kunne vise klart at uvanlige og ofte bisarre symptomer knyttet til dissosiative lidelser er resultat av dysregulerte, evolusjonsbaserte fysiologiske systemer som fullt ut predikeres av hva slags tilknytning som etableres mellom barn og deres omsorgsgivere (Bergmann, i Forgash & Copeley, 2008). Tilknytning Bowlby definerte tilknytning som et medfødt system i hjernen som utfolder seg på måter som påvirker og organiserer motivasjons-, emosjons- og hukommelsessystemet i forhold til omsorgspersoner (Bowlby,1988). Spedbarnets interaksjon med omgivelsene og kvaliteten på slike tidlige erfaringer, påvirker hvordan hjernen organiserer seg. Affektregulering læres gjennom trygg tilknytning og denne utviklingen starter som interaksjonsmønstre mellom barnet og omsorgspersonen fra det øyeblikk barnet kommer til verden. Omsorgspersonens evne til å regulere barnets emosjonelle tilstander, er grunnleggende for at en senere skal greie å regulere dette på egen hånd. God tilknytning gir mental kapasitet til å håndtere stress og relasjonell kapasitet til å søke andres nærhet når det er behov for det. Denne trygge basen blir etter hvert internalisert som den gode omsorgen og gir mulighet utover i livet til å søke trygghet og kjærlighet for å reparere smerte etter belastninger. Dette er tilknytningens helende kraft (Benum, i Anstorp m.fl., 2006). I tillegg til åpenbare traumer, er negative tilknytningsmønstre i oppvekstfamilien prediktorer for dissosiasjon og emosjonell dysfunksjon hos både barn og voksne. Dissosiasjon hos foreldre er høyt korrelert med en disorganisert tilknytningstil (Aisworth m fl., 1978) både hos barnet og med dissosiative symptomer hos den voksne. Hvis omsorgspersoner er emosjonelt utilgjengelig, eller familiemiljø betinger spesielle væremåter hos barnet for tilknytning, så lærer ikke barnet tillit og trøst innenfor rammene av god tilknytning. Er omsorgspersonen utilgjengelig for barnet som følge av sykdom, depresjon, rus eller andre ting, så kan tilknytningsprosessen bli skadelidende, og barnet kan, for å regulere stress, lære seg å regulere høyt aktiveringsnivå ved å gjøre seg nummen (Forgash & Knipe, i Forgash &Copeley, 2008). Tilknytningsmønstre er bakteppe for effekten av traumatiske erfaringer. Oppstår traumatiske hendelser i et barns liv, så er det avgjørende at barnets indre opplevelse og smerte bevitnes av en omsorgsfull voksen med et kjærlig blikk på barnet. Skjer ikke det, så er barnet i en sårbar situasjon for å dissosiere. Reagerer den voksne med avvisning, neglekt, eller kaos og ustabilitet, så kan dissosiasjon være barnets eneste tilgjengelige, adaptive respons. Dette igjen kan føre til splittelse i opplevelsen av ”meg selv” og følelse av tomhet. Siden identitetsdannelse i starten formes gjennom å se seg selv speilet av omsorgsgiver, kan negativ identitetsutvikling settes i gang når omsorgspersonen har negative følelser som frykt, avsky eller lignende i forhold til barnet. Neglekt, tilbaketrekning og mangel på inntoning hos foreldre, kan ha ødeleggende effekt på samme måte som mer åpenbare traumer og misbruk. Oppvekstbetingelser med gjentatte overgrep fra omsorgspersoner, gir grobunn for utvikling av dissosiasjon, hvor hele eller deler av de traumatiske erfaringene holdes unna bevisstheten. Dette kan bli en løsning når den som svikter og påfører barnet smerte, avvisning og krenkelser, er den samme som barnet er totalt avhengig av for å overleve. Det oppstår en uforenlig konflikt mellom å bevare tilknytningen og det systemet som reagerer på fare. Å søke en farlig person er umulig; løsningen kan bli å splitte vekk at mor eller far er farlig. Oppsplittingen kan føre til at andre livserfaringer blir mindre tilgjengelig for sunn og adaptiv informasjonsprosessering. Forstyrret tilknytning sammen med traumeerfaringer i historien, gjør at mange naturlige prosesser og utviklingsstadier sannsynligvis blir forstyrret (Forgash & Knipe, i Forgash & Copeley, 2008). Forstyrret tilknytning er viktig å ta i betraktning i traumebehandling. Terapeuten blir viktig for å hjelpe pasienten å tåle og å regulere følelser og egne reaksjoner, uten å overveldes og dissosiere. Å tåle og å håndtere vanlige, dagligdagse følelser vil ofte være starten, med gradvis jobbing henimot å kunne romme de sterke følelsene knyttet til overgrep. Alvorlige og gjentatte traumer – konsekvenser for allmenn helse Et nyere og uvurderlig viktig kunnskapsområde, er hvordan alvorlig traumatisering viser seg å ha som konsekvens også alvorlige somatiske sykdommer og for tidlig død, i tillegg til mer kjente psykiske tilstandsbilder (Nordanger, 2007; Kirkengen, 2005). En stor Amerikansk studie: ACE- studien (Felitti m.fl., 1998), utført i USA, med over 60 understudier, har vist tydelig den sterke sammenhengen mellom gjentatte traumer og et stort spekter av helseplager. Studien inkluderte 18000 voksne fra middelklassen, alle i fast arbeid, med fast adresse, ingen var fengslet, ingen var innlagt i psykiatrien. Alle ble spurt om traumatiske erfaringer fra sin barndom og oppvekst; ”Adverse Childhood Experiences” (ACE), som gjentatt fysisk mishandling, seksuelle overgrep, fysisk og emosjonell neglisjering, tap av forelder og vold mellom foreldre. Sammenhengen mellom antall opplevde ACE og somatiske så vel som psykiske lidelser var iøynefallende. Blant annet økte risikoen for hjerte/kar-sykdommer, ulike typer kreft, sukkersyke, overvekt og leversykdommer nærmest proporsjonalt med hvor mange ACE man hadde vært utsatt for. Tilsvarende sammenhenger fant man mellom gjentatte ACE, depresjon og selvmordsatferd. (Nordanger, 2007). Forskerne fant altså sterke sammenhenger mellom negative barndomserfaringer og risiko for tidlig død blant voksne. Disse økte i styrke når det forelå flere typer negative erfaringer. Konklusjonen var at negative erfaringers negative virkning er sterk og akkumulerende. Studiens leder, Vincent Felitti, som sammenfattet resultatene under tittelen ”Turning gold into lead” sa følgende om sine funn: Vi fant at slike negative barndomserfaringer er svært vanlige, selv om de vanligvis er fortiet og uoppdaget; at deres dype virkning vedvarer selv et halvt århundre etterpå, selv om nå omformet fra psykososiale erfaringer til organiske sykdommer; og at de er en avgjørende faktor for nasjonens helse og velferd. Våre funn er av stor betydning for den daglige praksis i medisin og psykiatri fordi de tyder på at det som anses som vanlig i voksenmedisinen, er et resultat av hva som ikke ble sett i barndommen. Studien avslører de rådende oppfatninger omkring depresjon og avhengighet som overflatiske, fordi den viser at disse står i et veldig sterkt doserespons-forhold til forutgående leveerfaringer (Kirkengen, 2005). ”… det er de stille og ”usynlige” traumene, som gjerne skjer bak lukkede dører, som i det store bildet utgjør den største helsetrusselen”(Nordanger, 2007). Studien gjengitt over viser den sterke sammenhengen mellom traumeerfaringer av ulik art og alvorlige kroppslige plager; at ”kroppen husker” og det tradisjonelle vestlige menneskesynet, som hevder et skarpt skille mellom psyke og kropp, som igjen gjennomsyrer medisinsk og vitenskapelig tenkning, blir utfordret. Innenfor traumepsykologien har det også i klinisk arbeid, eksistert en dyp kløft mellom tradisjonelle verbale psykoterapeutiske retninger og mer kroppsorienterte former for psykoterapi, en kløft mellom psyke og kropp (Rothschild, 2004). Den multimodale behandlingsmodellen ”Treatment should incorporate a variety of theoretical perspectives and clinical modalities, in an integrative rather than a unimodal or fragmented manner. Treatment is also individualized to the needs and capacities of the client, and is modified as needed” (Courtois & Ford, 2009). Min beskrivelse av behandlingen hviler på at psykoterapien og metodene innenfor traumebehandling, i denne konteksten ikke representerer en spesifikk behandling (Ekeland, 1999), men er del av en større behandlingskultur, som bygger på verdier og helende relasjoner, som skal bidra i den enkeltes helingsprosess. En betydelig andel av de pasientene som henvises til dette behandlingsprogrammet er alvorlig traumatiserte mennesker med mange år i ulike psykiatriske og også somatiske hjelpetiltak bak seg. Mange har symptomer som er i overensstemmelse med kompleks PTSD (Herman, 92), samt ulike personlighetsforstyrrelsesdiagnoser i tillegg til symptomlidelser. Det er stor variasjon i symptombilder, og behandlingen søker å skreddersy et tilbud tilpasset den enkeltes behov innenfor de eksisterende rammer. Behandlingsmodellen er organisert som et ti-ukers døgnopphold hvor seks - syv pasienter bor sammen i en avdeling, som også er et bofellesskap, under hele oppholdet. Alle som deltar i behandlingsprogrammet må ha en kjent historie med seksuelle overgrep fra barndom/oppvekst og må være motivert til å følge alle deler av programmet. Behandlingstilbudets bærende ide er at bearbeiding av egne traumer er nødvendig for å få en helhetlig og integrert forståelse av egen identitet. Behandlingen består av flere deltilbud både individuelt og i gruppe. Det er ekstraordinært viktig, at den psykologfaglige behandlingen med ulike psykologiske metoder og teknikker er en del av og henger tett sammen med det øvrige tilbudet. Mange av pasientene understreker også viktigheten av denne helheten når de evaluerer utbytte av oppholdet. De ulike delene utgjør en multimodal tilnærming, som søker å fange opp noe av kompleksiteten i det å jobbe med traumatiserte mennesker. Helheten søker å integrere behandlingsaspektene, slik brukerne også søker å integrere traumatiske livsopplevelser i sitt narrativ. Målet med all traumebehandling kan ultimat sies å være å hjelpe mennesker til å legge fortiden bak seg, på en slik måte at en kjenner at ”det er over” og at det som har hendt en av traumatiske opplevelser har blitt et mer ”normalt” minne, noe som har vært, noe en kan tenke på som en del av sin historie, men som ikke lenger styrer ens liv her og nå og fremover. Det er implisitt at dette for mange ikke er realistiske mål for et ti-ukers behandlingsopphold. Pasientene i behandlingsprogrammet kommer inn og er i ulike faser ifht egen traumebearbeiding. Derfor er skreddersøm helt nødvendig for at behandlingen best mulig tilpasses den enkelte der hun/han er. Den enkeltes mål med behandlingen vil naturligvis variere med dette. En viktig start er at alle som henvises skriver sin egen søknad, som blant annet skal si noe om hvor den han eller hun befinner seg i sin prosess ifht motivasjon til å jobbe med seg selv. En stor andel søker seg også til nye ti uker for å fortsette sin prosess. Litt om helheten og de ulike delene Miljøterapi Bearbeiding av traumehistorien og konsekvenser av denne skjer hele døgnet og mye blir jobbet med i miljøet utenom selve behandlingstiden. Det legges vekt på at miljøpersonalet har forståelse for og kunnskap om konsekvenser av traumeerfaringer, samtidig understrekes hele tiden viktigheten av verdier og menneskesyn knyttet til å møte mennesker som mennesker. Medmenneskelighet, omsorg og arbeid med trygghet er viktige faktorer i miljøet. Å knytte sammen individuelle timer og miljøarbeid er av vesentlig betydning for å møte pasientens behov utenfor behandlingstiden, for eksempel når natt og kveld blir utfordrende å håndtere. Det er i miljøet mange reaksjoner og følelser trigges. Behandlingen i miljøet vektlegger å møte den enkelte, gjennom for eksempel praktiske ordninger, som å tilrettelegge for at de vanskeligste situasjonene kan bli lettere. Dette krever et aktivt engasjement fra hver enkelt ansatt, uavhengig av om de jobber dag eller natt. Et eksempel er støtte og hjelp til å finne løsninger på sovesituasjoner som kan ha vært spesielt vanskelig i pasientens historie. Uttrykksgruppe Målet med denne gruppen er å gi pasientene rom for å uttrykke tanker, følelser og opplevelser på andre måter enn gjennom ordene og språket. Det å bli sett og bekreftet og å møte andres uttrykk gjennom tegning, form, musikk og annet gjør at den enkelte kan jobbe med seg selv på måter de kanskje er mer bekvem i enn den verbale. Ting som skapes i denne gruppen bringes ofte med til individuelle timer for å arbeide videre med det der. Bevegelsesgruppe Denne gruppen har spesielt fokus på kropp, bevegelse og tilstedeværelse. Det er kroppen som aktiveres hos traumatiserte. Den kan være fastfrosset og låst i traumeerfaringer og trenger at bevegelse kommer i gang igjen (Levine, 1997). Forholdet til egen kropp er ofte svært forstyrret på flere nivå hos den som har vært utsatt for seksuelle overgrep og mange opplever ikke at kroppen er noe de selv har et eierforhold til, og som de heller ikke kan sette grenser for i forholdet til andre. Å ta sin egen kropp tilbake er et hovedmål. Mestring, gode opplevelser, lek og latter gjennom bevegelse er viktige komponenter. Individuelt arbeid hvor den enkeltes fokus bestemmer innhold, gjør det mulig å arbeide med ulike tema som for eksempel nærhet, tilstedeværelse, smerter og spenninger. Selvhevdelsesgruppe Målet med denne gruppen er å utvikle og styrke den enkeltes selvbilde og identitet. Man jobber i gruppe med å oppmuntre og øke pasientenes evne til å opptre på en selvhevdende måte der hun/han tar hensyn til egne behov, ønsker og ikke minst egne grenser, og å uttrykke dette på en klar og tydelig måte, som samtidig tar hensyn til andre på en respektfull måte. Gruppen drives strukturert med ”outsider-witness group” (White, 2004) som styrende metode. En av pasientene intervjues mens gruppen er ”vitner” som etterpå intervjues om det de har hørt, mens den som først ble intervjuet lytter. Spørsmålene til vitnene følger er bestemt mal og kan være som følger : - Hva av det du hørte ble du spesielt opptatt av, -Hvilke bilder og metaforer dukket opp hos deg,- Hva i egne opplevelser og erfaringer var det som ble tangert av disse uttrykk og bilder,- Hvordan har det du har hørt beveget eller påvirket deg i ditt eget liv. Psykodrama Psykodrama foregår i gruppe og individuelt (monodrama). Et mål er å frigjøre menneskets iboende ressurser ved å forløse fastfrosne følelser og legge grunnlaget for nye valg og handlingsmønstre i livet. Hemmende livsmønstre og tabulagte hemmeligheter utforskes gjennom konkret synliggjøring i psykodramatiske øvelser. Gjennom å ”handle ut” konflikter og erfaringer, ikke i virkeligheten, men på scenen, tilstrebes en form for handlingsbasert læring. Arbeid med scener i nåtid og utprøving av roller knyttet til fremtiden er også viktige ingredienser. Det samme er ”reparasjonsarbeid” i forhold til ”det indre barnet”. Gjennom å arbeide i grupper får pasientene vitner til sine erfaringer, og gjennom å dele sine opplevelser, gjenkjenne og anerkjenne sin egen og andres virkelighet så styrker dette den enkelte og fellesskapet og bidrar til at pasientene kan oppleve en sammenheng mellom fortid og nåtid, som igjen bevirker at traumehistorien integreres i pasientens livshistorie (Slettemark, 2004). Individualterapi Alle som deltar i programmet får minimum førti individuelle samtaletimer med psykolog i løpet av ti-ukers oppholdet. Psykologiske metoder og teknikker favner bredt og det er viktig at psykologene har ulike verktøy å ta i bruk. Jeg vil senere beskrive den grunnleggende tenkningen som styrer den psykologfaglige behandlingen, med vekt på forståelse av dissosiasjon, faseorientert behandling, narrativ tenkning, symptomet som ressurs og fokus på traumehistorien. Psykologene søker kontinuerlig å holde seg oppdatert på feltet og tar i bruk elementer fra ulike terapeutiske tilnærminger i sine behandlingsforløp. Eksempler på metoder som innlemmes i terapien er EMDR (Shapiro, 2001), Narrativ terapi (White, 2002, 2004 og 2007), Skjemafokusert terapi, spesielt nyere terapi som anvender modusbegrepet (Young, 1994, Young et al., 2003), DBT (Linehan, 1993, Kåver og Nilsonne, 2005), TF-CBT (f. eks Foa, m.fl., 2007) og Egostate- terapi (Forgash & Copeley, 2008), alt for å skreddersy behandlingen til den enkeltes behov. De ulike deltilbudene i programmet søker å skape en helhet som formidler i hele sin form noen grunnleggende verdier som likeverd, respekt og anerkjennelse, samt et syn på mennesket som tar opp i seg at de som søker vår hjelp har overlevd voldsomme belastninger i livet, at de sitter inne med ekspertisen om sitt eget liv, sine erfaringer og opplevelser og hva hun/han trenger og de er aktører i eget liv. Vi som hjelpere, med kunnskap om ettervirkningene av seksuelle og andre overgrep, skal hjelpe pasientene å skape mening og forståelse i erfaringer, egne reaksjoner og opplevelser, sett i lys av det de har opplevd. En rød tråd er fokuset på det i pasientens livserfaringer som har bidratt til overlevelse og som bunner i viktige verdier som pasienten på tross av påkjenninger, har bevart. Å kontinuerlig lytte etter historier som forteller om dette, og synliggjøre og utvide disse, gir økt styrke, autonomi og selvrespekt; økt følelse av hvem en er. Behandlingskulturen baserer seg på åpenhet, samarbeid og omsorg og en ide om at skader som har oppstått i relasjoner, best heles i relasjoner. Å møte mennesker som mennesker og å gi rom for medbestemmelse i egen behandling, gjenspeiler at målet er å utvide pasientenes tro på at de har innflytelse og styring i eget liv. Pasientenes bofelleskap, hvor de kan lage felles måltider, bli enige om ulike husregler og andre ”kjøreregler” og som ikke styres av et sett pålagte rigide regler for hvordan man skal fungere, gir store muligheter så vel som utfordringer for at den enkelte kan jobbe med relasjonelle og interpersonlige mønstre under oppholdet. En faseorientert behandling Allerede Janet forslo en fase-orientert behandling av komplekse traumerelaterte lidelser. Dette anbefales også i dag, selv om det er visse områder terapeuten må forholde seg til under hele terapien, på tvers av de ulike fasene. Jeg vil kort oppsummere viktige punkter i en faseorientert behandling blant annet basert på Van der Hart, Nijenhuis og Steele (2006). Første fase fokuserer på stabilisering og symptomreduksjon og målsetningen her er å komme over tilknytningsfobien og påfølgende tilknytningstap, i forholdet til terapeuten. I tillegg jobbes det også med å komme over fobiene for mentalt innhold (tanker, følelser, behov, ønsker og fantasier) vedrørende traumet, og fobiene for de dissosiative deler av personligheten. Denne fasen handler mye om arbeid med trygghet, samt at tanker og atferd som selvskading, suicidalitet, rusing og annen risikoatferd må jobbes med. Arbeid med ”safe place” (imaginært trygt sted) er ofte viktig, likeså arbeid med fokus på å tåle egne følelser og kroppslige reaksjoner, som for eksempel økt aktivering. Dette innebærer blant annet trening i å oppleve følelser (sinne, frykt, skam, ensomhet) og erfare kroppslig aktivering (hjertebank, svetting), uten å reagere automatisk slik en tidligere har gjort. En arbeider med ferdigheter som avspenning, struktur på dagen, styring av egne krefter, forankring her og nå og hjelp til å uttrykke følelser og emosjoner. Den terapeutiske relasjonen er av uvurderlig betydning for muligheten til å etablere og øke grunnleggende trygghet og sikkerhet hos pasienten i denne fasen. Andre fase har fokus på behandling/integrering av de traumatiske minnene og målet er prosessering av de traumatiske minnene eller integrering av de ulike dissosierte deler, slik at alle deler erkjenner minnene, altså å komme over fobi for traumatiske minner. Gjennom arbeid med historien søkes det å gjenvinne en trygg selvreflekterende avslutning på de traumatiske minnene og følelser og reaksjoner knyttet til dette. Målet er å integrere traumehistorien i ens livshistorie, på en slik måte at en kan forholde seg til den, med følelse av mestring og kontroll over egne følelser og minner heller enn som f.eks flasbacks og kroppslige reaksjoner. Den tredje fasen omhandler personlighets(re)integrering og (re)habilitering og arbeid med å reparere og utvide ens sosiale sammenhenger. Nijenhuis beskriver å komme over fobien for risikotaking og endring, fobien for normalt liv, og viktigheten av å bygge sosiale relasjoner raskest mulig (Nijenhuis, 2003). Denne fasen kan handle om stressmestring og egenomsorg, samt øking av aktiviteter som gjør personen i stand til å ta vare på seg selv. Sorgarbeid knyttet til en ødelagt barndom, og det en også har tapt senere i livet, er viktig. Likeså å kunne gi slipp på sterke, feilaktige overbevisninger en har med seg. Å lære å trøste seg selv, og å bygge på den mestring og de verdier som forhåpentlig er blitt en ”tykkere” del av pasientens historie, vil bidra til tilknytning til andre. Det vil gi en sterkere ”sense of self ”og styrke til å utvide videre sitt ”livsterritorium”. Disse grunnleggende fasene og skisserte intervensjonene, fungerer ikke som en rigid mal i vår modell, men bidrar til å strukturere arbeidet underveis. Nijenhuis beskriver fasene som en spiral mer enn som lineære (Nijenhuis, 2003). Trygghet og personlig sikkerhet vil alltid være i fokus, og det å jobbe med traumehistorien kan gjerne bli tema også tidlig i et behandlingsforløp. Dette kan for eksempel være knyttet til psykoedukative intervensjoner om hva som er vanlige reaksjoner på traumer eller det kan være arbeidet med å skape mening og normalisere symptomer og reaksjoner knyttet til egne traumeerfaringer og overlevelsesstrategier. Fokus på traumehistorien Fokus på traumehistorien er en bærende ide, men det er noen ganger aktuelt å ha større fokus på andre tema knyttet til konsekvenser av traumehistorien her og nå, under et behandlingsopphold. Dette avhenger i stor grad av hvor pasienten er i sin egen prosess og vurderinger kontinuerlig i forhold til blant annet den mentale kapasitet/spenst (Nijenhuis, 2003), som er nødvendig for jobbe mer direkte med bearbeiding og integrering av traumehistorien. Om en pasient viser seg ikke å være klar til å gå inn i en fase med direkte bearbeiding av traumehistorien, så vil arbeidet med å etablere en form av trygg base her og nå, gjerne være hovedfokus. I de aller fleste tilfeller er det likevel traumehistorien som er viktigste fokus. Unngåelsesreaksjoner vil prege mennesker med komplekse traumer. Det gjelder både selve traumeminnene og ellers fobier for stimuli som er assosiert til minnene og ofte generalisert til andre stimuli gjennom læringsmekanismer. Dette kan ha ført til fastlåsthet og plagsomme tanke-, atferds- og følelsesmønstre. Traumepasienter forteller om mange og vonde erfaringer med å måtte tie om og holde sin historie skjult, først gjennom systemet der overgrep har kunnet skje og senere, for noen, i møter med helsevesenet. Det synes å ha vært en ide hos en del hjelpere i forskjellige deler av helsevesenet, at man ikke skal snakke om traumehistorien, ofte med den begrunnelse at det får konsekvenser systemet ikke kan håndtere. Det er også eksempler på at fagfolk har formidlet til sine pasienter at det beste for dem er å gå videre uten å snakke om sin historie. Dette er et fenomen jeg finner interessant. Det å se og forstå sammenhengen mellom sitt levde liv og konsekvensene for psykisk og fysisk helse er av vesentlig betydning for være i stand til å anerkjenne og leve med seg selv på en verdig måte. Å forstå sin egen rolle i forhold til overgrepene, plassering av ansvar og jobbing med skyldtaking er viktig. Det samme gjelder det å se sin egen mestring og overlevelsesevne gjennom denne historien og hvordan mestring kan ha elaborert til symptomer og mønstre i livet som ikke lenger er hensiktsmessige, slik de en gang var det, i den kontekst og den utviklingsfase barnet var i. Fokus på traumehistorien, går sammen med et annet sammenfallende fokus, som jeg vil omtale nærmere senere; en narrativ tilnærming. I den narrative tilnærmingen er en opptatt av å få tak i pasientens reaksjoner på overgrepene og steg en har tatt for å redusere de vonde opplevelsene, eller omfanget av smertene en ble påført og de verdier og relasjoner dette bunner i. Dette er også en del av personens historie, men den er ofte mye vanskeligere å få tak i og mye ”tynnere” og mindre elaborert enn den historien som fremstår som den dominerende og som gjerne handler om skyld, skam og mangel på ressurser. Symptomet som ressurs og forståelse av dissosiasjon Å se symptomet som ressurs er en terapeutisk tilnærming som ser psykiske problemer som en kilde til utvikling og hvor symptomer endres gjennom å bli anvendt i det terapeutiske arbeidet. Bedring skjer i et slikt perspektiv ved å gå med symptomene, for å få tilgang til den kunnskapen om individet og individets mestringsstrategier, som disse inneholder (Axelsen, 1997). Symptomer ses som meningsbærende og må tas alvorlig (Axelsen, i Axelsen & Hartmann, 1999) Dette er et psykologisk perspektiv på psykiske problemer, som bygger på at alle psykiske problemer er satt sammen av de samme byggesteinene og handler om sentrale eksistensielle temaer (Axelsen, 1997). Psykiske problemer betraktes som å være en forlengelse og en intensivering av allmenne psykiske reaksjoner. De utvikles når livspåkjenninger rammer selvoppfatningen på en måte som gjør at personen oppfatter seg som mindre, mer uverdig eller dårligere enn andre. Personens fortolkning av det som har skjedd, synes utslagsgivende for den videre utvikling (Axelsen, i Axelsen & Hartmann, 1999). De viktigste problemskapende livspåkjenningene synes å være å bli utsatt for kontroll og makt. Invadering, grensekrenkelser og neglisjering av behov fra andre som oppleves å stå i en maktposisjon, er sentralt. Sterk avmakt og fremmedgjøring kan gi psykiske problemer når selvfølelsen blir berørt (Axelsen, 1997). Dissosiasjon i dette perspektivet ses som en mestringsreaksjon som kan gi beskyttelse mot kaos og overveldende smerte- og følelsesreaksjoner. Det er en utmelding ved bruk av oppmerksomhetsstrategier, som tas i bruk når virkeligheten blir for vanskelig, uutholdelig og meningsløs eller når smerten psykisk eller fysisk blir for stor. Dissosiering som mestring er også ofte beskrevet av torturofre og i skjønnlitteraturen. I romanen ”Papillon” hvor hovedpersonen var fengslet og blant annet plassert i et bur, beskrives at han ”reiste” i fantasien om morgenen og kom tilbake om kvelden. Dissosiering gir beskyttelse mot kaos, overveldende følelsesreaksjoner i øyeblikket og hjelpeløshet og avmakt. Den svake part i en relasjon med ulik makt, kan bevare sin indre frihet ved hjelp av å dissosiere, uten at den sterke merker det. Det gir styrke til å holde ut og tåle, men dissosieringen kan også bli svært problemskapende mekanismer. De kan gi mindre styring overfor omgivelsene, mindre kontroll over egne handlinger, amnesi, endret selvoppfatning, redusert evne til å formidle egen mental tilstand til andre og til å planlegge og løse problemer (Axelsen,1997). Utmelding fører til mer utmelding og ved hyppig bruk av dissosiering som mestring kan egen identitet oppleves som utydelig, ustabil, tvetydig eller konfliktfylt (Axelsen, i Axelsen & Hartmann 1999). Å bearbeide traumer må implisere kognisjon og emosjon, noe som er vanskelig når en har vært utmeldt. Utmeldingen fører til at en ”glemmer” opplevelser. En beskyttende glemsel, som kan koste tap av sammenheng og kontinuitet i livet, i tillegg til utydelighet, fremmedgjorthet, ikke å forstå egne reaksjoner og tap av mulighet til å bearbeide traumer og påkjenninger. Dette kan igjen kan føre til ytterligere senvirkninger og identitetsproblemer (Axelsen,1997). Psykisk helsevern er bygd opp omkring sykdomsmodellen. Vårt utgangspunkt er at psykiske problemer oppstår i relasjoner og i en sosial kontekst, først og fremst familie og oppvekstforhold, noe som representerer en kontekstuell modell (Haavind, 1994). Symptomene forstås som ressurser i en kontekst hvor det ellers hadde vært umulig å overleve. Alle opplevelser har en rettethet og er forankret i mening på en kroppslig-sosial måte. ”Mennesker er dømt til mening” og symptomene ”gjør noe” for personen når de oppstår, noe som er emosjonelt betinget og ikke rasjonelt forstått av personen selv eller andre (Merleau-Ponty, 62). Det traumeorganiserende system Seksuell vold (seksuelle overgrep) er en handling som ikke gjennomføres som en gjensidig handling som fritt kan nytes av partnere som kan gi sitt samtykke, men en handling som initieres for å tilfredsstille ett av individene uten samtykke fra den andre, eller med en partner som pga av alder eller forståelse av situasjonen ikke kan gi sitt samtykke (Bentovim, 1992). Gjentatte (seksuelle) overgrep i oppvekst forutsetter én eller flere overgripere, og et helt nødvendig nettverk av omsorgspersoner som ikke ser barnets signaler, eller ser dem, men allikevel ikke er i stand til å beskytte offeret mot overgrepene. Det er også en nødvendighet at andre instanser ikke er i stand til å beskytte barnet (Bentovim, 1992). Skole og helsevesen har ikke fanget opp og beskyttet barnet. Overgrepshistorien forblir taus. Seksuelle overgrep forutsetter altså personer med evne og vilje til å begå overgrep, samt personer og systemer med mangel på evne til å beskytte ofrene. Å ha en forståelse av systemet som seksuelle overgrep er en del av er avgjørende i dette arbeidet. Det finnes også en implisitt forståelse i samfunnet at sex kan foregå uten samtykke, og at seksualitet kan brukes for å oppnå noe, som for eksempel makt eller kontroll og Bentovim argumenterer for at familien må sees i en kulturell kontekst hvor vold er tolerert, akseptert og til og med ønsket. Det er bredt akseptert at innenfor familien er det tillatt, eller til og med bra, å slå personer du er glad i, for mektige personer å slå mindre mektige personer, og å bruke det å slå som middel til å oppnå noe (Bentovim, 1992). Narrativ tenkning og praksis Narrativ tenkning og praksis er en grunnleggende del av behandlingsprogrammet. Det er spesielt avdøde Michael White og hans tilnærming til arbeidet med konsekvenser av traumer som har vært inspirator (White, 2002;2004;2007). Sentralt er ideen om å gjenutvikle eller revitalisere en ”fornemmelse av meg selv” og viktigheten av dette for å jobbe med å gjenskape forbindelsen til dissosierte minner og henimot integrasjon. Mennesker utsatt for traumer beskriver ofte følelsen av tomhet, ensomhet og fortvilelse, av håpløshet og lammelse og de tror ofte ikke at de kan påvirke sitt eget (eller andres) liv eller det som skjer med dem. Mange mister fornemmelsen av å være en person, mister kontakten med fornemmelsen av hvem de er; ”fornemmelsen av meg selv”. Ulike narrative praksiser (dobbel lytting, outsider witness, eksternaliserende samtaler, refortelling), anvendes både individuelt og i gruppe, for å gjenutvikle fyldige og detaljerte historier om menneskers liv og identitet. Identitet beskrives av Michael White som et ”livsterritorium”. Når mennesker utsettes for traumatiserende hendelser og spesielt når det skjer gjentatte ganger, så skjer det en betydelig innskrenkning av dette identitetsterritorium. Når dette blir redusert blir det svært vanskelig å vite hvordan en skal komme videre i livet, vite hvordan komme videre med sine personlige prosjekter, realisere sine planer, hvordan en skal leve. Under slike omstendigheter blir alle de ting i livet som mennesker pleier å tillegge verdi, forminsket eller redusert, både med hensyn til nærvær og betydning. Gjentatte overgrep kan gjøre ”fornemmelsen av meg selv” så redusert at det kan være vanskelig å si noe om hva de tillegger verdi i livet. Dette fordi gjentatte overgrep virker nedbrytende på det mennesker anser for å være dyrebart i livet. Et primært mål i narrativ praksis er å gjenskape denne følelsen av hvem de er, den foretrukne følelse av identitet og av å være en sammenhengende person (”fornemmelsen av meg selv”). En hovednøkkel i dette arbeidet er å finne ut hva mennesker tillegger verdi, videre sørge for terapeutiske responser som er anerkjennende og som utvikler dette aspektet i dybden. White legger vekt på viktigheten av at man i møte med traumatiserte, er innstilt på å lytte til hva som helst som den traumatiserte ønsker å dele om sine traumatiske opplevelser. Samtidig er det avgjørende at man som terapeut på samme tid lytter etter tegn på hva personen har fortsatt med å tillegge verdi i livet tross alt (dobbel lytting), samt at man er oppmerksom på ethvert uttrykk som kan gi et vink om personens reaksjon på den traumatiske opplevelsen. Ingen er passive mottakere av traumer, mennesker tar alltid skritt for å prøve å forhindre den traumatiske opplevelsen, når de ikke kan forhindre den, tar de skritt for å modifisere den på en eller annen måte eller for å modifisere virkninger den har på deres liv. Disse skritt bidrar til å bevare, og bygge på, det mennesker anser som verdifullt (White, 2004). Menneskers reaksjoner på traumer bygger på hva de tillegger verdi, men en ettervirkning er at disse reaksjoner ofte blir gjort usynlige gjennom nedvurdering og diskvalifisering. Om de ikke blir diskvalifisert, blir de gjerne sett på som å være uten betydning og derfor oversett. Dette bidrar til en følelse av fortapthet, til utvikling av en følelse av skam og til nedbryting av en ”av meg selv”. Sammen med lytting, er det vesentlig at terapeuten igangsetter den form for terapeutisk utforsking som vil gi mennesker mulighet til å identifisere sine reaksjoner på de traumatiske erfaringer de har opplevd. Disse reaksjoner på traumer, som er en bestrebelse på å holde fast på og bevare noe dyrebart, formes av viten om livet og livsferdigheter, som har vært utviklet i personens livshistorie og i hans eller hennes relasjoner til andre. I terapien kan disse reaksjoner, og den kunnskap og de ferdigheter de representerer, klarlegges og anerkjennes på en dyptgående måte. Uansett hvor mye traumer de menneskene vi møter har vært utsatt for, så er det noe de gir verdi til som opprettholder dem. Hva vi enn tillegger verdi i livet, så gir det oss et formål med å leve, en mening med livet og en fornemmelse av hvordan vi skal leve. Ved å identifisere det mennesker tillegger verdi, får vi som terapeuter et grunnlag for utviklingen av rikholdige samtaler. Dette er samtaler som sporer verdiene tilbake i den personlige historien, og som gir en fremstilling av hvordan slike typer viten om livet og slike livspraksiser ble skapt. Dette gir grunnlag for å gjenskape og styrke ”fornemmelsen av meg selv” og for utviklingen av en forståelse av den måten personen reagerte på overfor de traumatiske hendelsene og ettervirkningene av dem. Når folk får tak i et annet territorium for identiteten sin, blir de ikke traumatisert av traumehistorien (White, 2004; 2007). Narrativ praksis søker altså å fremme den kunnskap og de ferdigheter som ligger i folks levde liv, som er samlet og utviklet i en persons historie. Mennesket kjemper for å gi mening til sine erfaringer og vi er utvelgende på hvilke erfaringer vi gir mening til. Identitet skapes i relasjoner, opprettholdes i relasjoner og reforhandles i relasjoner (Kavli, 2009). Diskusjon Psykoterapi for voksne med komplekse traumelidelser praktiseres utbredt, men er i en tidlig fase når det gjelder vitenskapelig og klinisk validering. Det finnes per i dag ikke formelle retningslinjer for behandling av komplekse traumer, men mye litteratur, praktiske prinsipper og behandlingsintervensjoner utvikles og har gitt en voksende base for preliminære behandlingsanbefalinger og ”beste praksis”. Retningslinjer og modeller for behandling av PTSD er også nyttige i arbeidet (Zayfert & Becker, 2007; Foa m.fl., 2007). Disse er imidlertid ikke tilstrekkelige for å løse problemer knyttet til dissosiasjon og selv-reguleringsvansker, som har sin opprinnelse i interpersonlige traumer som skadet barnets evne til å fungere, tidlig i livet. Dagens kliniske kunnskapsbase anbefaler fokus på trygghet og sikkerhet, å basere seg på sterke sider, å være selvdefinerende, selvintegrerende, fremme selvregulering, utfordre unnvikelse og å benytte en individualisert tilnærming til behandling. Dette utføres av trenede, emosjonelt sunne og profesjonelt ansvarlige terapeuter, med tilgang på profesjonelle ressurser, som støtte i et krevende arbeid. Slik behandling utgjør en viktig forskjell for pasienter med alvorlige traumebelastninger i sine liv (Courtois, Ford & Cloitre, i Courtois & Ford, 2009). Behandlingsmodellen som er presentert her, hviler på anerkjent kunnskap om traumebehandling i dag. Likevel er det sider ved behandlingskulturen, som kan ses som et brudd med det som er rådende praksis i deler av Psykisk Helsevern for voksne. Dette har til dels bakgrunn i at brukernes stemme er og har vært av avgjørende betydning for utformingen, samt at det kontinuerlig jobbes for at grunnleggende etikk, verdier og menneskesyn skal gjennomsyre alle deler av behandlingen i praksis. Dette er noe vi opplever å ha lykkes med i stor grad, og noe som både pasienter og besøkende tilbakemelder. Kulturen i avdelingen formidler åpenhet, medmenneskelighet og respekt. Å lytte til og å anerkjenne pasientenes behov og reaksjoner er viktigere enn å styre avdelingen etter rigide regler for disiplin og orden. Dette kan synes å bidra til at mange av de utfordringene, som oppstår i en døgnavdeling hvor pasienter med uttalte relasjonsvansker bor sammen, lar seg løse gjennom dialog og andre intervensjoner som formidler trygghet, omsorg og medmenneskelighet. Et spørsmål er om det er mulig å gi god helsehjelp uten manualisert behandling, men snarere ved hjelp av ”skreddersøm” innenfor bestemte rammer. Behandlingsfellesskapet akkumulerer erfaringer, men dette er levde erfaringer vi får del i gjennom behandlingen, ikke systematisert for forskningsøyemed og kunnskapen er slik erfaringsbasert mer enn evidensbasert. ”Levde erfaringer” og ”behandlingseffekt” kan i denne sammenheng representere to ulike diskurser. Våre pasienter kan gjerne uttrykke at mange ting er blitt ”verre” (i perioder). Det kan være mer av vanskelige følelser og det kan være mer konflikter med systemet hvor overgrep skjedde. Men pasientene vil allikevel videre i denne prosessen. Dette kan være fordi de føler seg mer ”hele”, mer ”normale”, og mer verdt. Dette gjør det betimelig å problematisere hva som er bedring i det levde liv, til eventuell forskjell fra hva som er bedring av symptomer. Dette reiser videre spørsmålet om hva det er vi spør om, hva vi ser etter og hva vi måler når vi drøfter nytten av behandlingsformer i ulike sammenhenger. Det vi ikke spør om, får vi ikke svar på. Derfor er det også slik at selv om ”det er der” i virkeligheten, så er det ikke nødvendigvis ”der” i forskningen (Kirkengen, 2009). Seksuelle - og andre relasjonstraumer i et samfunns- og helsepolitisk perspektiv. Den tidligere nevnte ACE studien med understudier og over 60 publikasjoner (Felitti et al., 1998) tallfestet sammenhengen mellom bestemte negative barndomserfaringer og risikofaktorer for alvorlig sykdom og de hyppigste årsaker til død blant voksne i dagens USA. Studien frembrakte iflg Kirkengen, et viktig spørsmål som den selv ikke kunne svare på, og som Kirkengen har spissformulert på følgende måte: ”Hvilke tanker og begreper om menneskelige erfaringer og menneskers kropper må humanmedisinen utvikle slik at helsepersonell kan begripe hvordan krenkelser som ikke drepte barnet, likevel dreper den voksne som har vært dette barn?” (Kirkengen, 2005) Felittis tittel på studien: ”Turning gold into lead” og Kirkengens spissformulering, berører tema jeg i økende grad har blitt opptatt av i min kliniske hverdag; hvilke levde erfaringer er det mine pasienters kropper bærer med seg? Hvordan kommer de til uttrykk gjennom symptomer? Hvordan kan vi som behandlere legge til rette for at disse livserfaringene blir sett, forstått og anerkjent, på en slik måte at skam og frykt får minst mulig spillerom? Slik at en kile av tillit og trygghet kan lirkes inn, der erfaringer har lært pasienten at relasjonelle situasjoner er risikofylte og krever høy beredskap? Bakgrunnen for slike spørsmål er igjen at jeg i møte med pasienter, ofte hører at de i det offentlige har blitt møtt på en slik måte at skammen forsterkes og frykten setter seg enda bedre fast i kroppen. Slik kan møter med helsepersonell paradoksalt bidra til kronifisering og økte helseplager. Samtidig er det slik at trygghet og en viss indre stabilitet, er grunnleggende nødvendig for å kunne jobbe med traumehistorien på en slik måte at den ikke lenger styrer individets liv på ulike arenaer. I en artikkel i Tidsskrift for Norsk Lægeforening (Kirkengen, 2000) beskrives møter med voksne som hadde erfart skjulte (sosialt fortiede) seksuelle krenkelser og hvordan dette påvirket både liv og helse, men på måter som ikke kunne begripes i rammen av en biomedisinsk kroppsforståelse og etiologitenkning. Kirkengen brukte fenomenologi som teoretisk ramme og hermeneutikk som metodisk verktøy i sin studie. Fenomenologien søker etter essensen i menneskelige erfaringer og ser mennesket som et fortolkende og meningsskapende subjekt og den levde kroppen som integrert livserfaring (Kirkengen, 2000). Kirkengen kommer blant annet til at virkningen av seksuelt misbruk i barndommen viste seg å ugyldiggjøre sentrale premisser i naturvitenskapelig (medisinsk) tenkning, slike som lineær tid, entydig årsak / virkningsrelasjon, og kategoriske forskjeller mellom hva som er krenkelse, sykdom, behandling og individualitet. Siden disse forutsetningene for korrekt medisinsk vurdering ikke var gitt, resulterte antatt korrekt behandling hyppig i feilbehandling og følgelig nye krenkelser. Virkningen av overgrepene var preget av subjektiv logikk og en rasjonalitet som ikke stemmer overens med naturvitenskapelig logikk og objektiv rasjonalitet. Møter med medisinen ble et møte mellom to ulike begreps- og kunnskapsuniverser. I et opplevelsesperspektiv fant Kirkengen at fra den krenkedes ståsted er det en felles kjerne, selve grensekrenkelsen, som er det sentrale. Det eksisterer integritetsgrenser nedfelt i et samfunns regler, ritualer og konvensjoner og barn lærer dem i sosial praksis. Krenkelsen fratar et menneske dets status som subjekt, og gjør det til et objekt (en ting) for andres behov, begjær eller kontroll. Når slikt skjer tidlig i livet og utføres av betydningsfulle andre, uten at barnet får sette ord på det og ikke får det bekreftet av andre, så påvirker dette barnet videre i livet på flere hold. Det er også knyttet til fenomener som verdighet, skam, skyld og stigma. Studien over tydeliggjorde også at etiske aspekter har overordnet betydning når menneskelig livserfaring er forskningens tema. Hun påpeker at.. ”forskerens eget deltakende nærvær er noe annet enn en farlig feilkilde, den er ”forutsetningen for at mennesker blir kjent med hverandre og gir hverandre adgang til sine liv” (Kirkengen, 2000) . Mennesker er kroppsliggjøringen av sine levde liv og seksuelle krenkelser skriver seg inn eller etser seg inn i kroppen og inn i historien. Å avlese overflaten utenfra kan være en stor feilkilde, fordi erfaringer påvirker oss forskjellig på et opplevelsesnivå, men det er det observerbare som i forskning gir generaliserbar kunnskap, selv om det er det subjektive som gir gyldig kunnskap. Avsluttende betraktninger Det eksisterer både synlige og usynlige strukturer i samfunnet som bidrar til å paralysere oss i møter med mennesker som har vært utsatt for seksuelle overgrep. Det eksisterer en ”offentlig skam” som sier at vi ikke skal lage for mye styr og et juridisk system, som står sterkt i vårt samfunn, og som krever håndfaste bevis for gyldiggjøring av opplevelser. Det er ulike mediers oppslag og interesse for falske minner og deler av fag og forskningsmiljø, som slår fast at psykologer må slutte å tro på så mye rart og som latterliggjør og sprer skepsis omkring temaet og de som utøver praksis. Et eksempel er følgende sitat: ”..man trenger ikke fantastiske beskrivelser av menneskets variasjon. Det er viktig for psykologprofesjonen å bli mer kritisk til teorier som kun genererer fantasi- både hos pasienter og hos behandlere selv”. (s. 21, Nysæter & Kennair, 2007). Det har vært følelsesladete debatter knyttet til troverdigheten av historier voksne (kvinner) forteller om seksuelle overgrep de har vært utsatt for som barn og diskusjoner om hvorvidt det er mulig at traumatiske opplevelser kan glemmes og på et senere tidspunkt gjenerindres. Ingen stilte eller stiller det samme spørsmålet da Myers (1940) eller Kardiner (1941) beskrev i detalj hvordan soldater hadde ”glemt” hva de hadde vært med på. Det var når juridiske aspekter ble koblet inn at tvilen dukket opp og at det ble et politisk tema. Saker i inn og utland, og tabloide oppslag knyttet til overgrep og behandling, har satt sterke følelser i sving. I noen sammenhenger fremstilles beskrivelser av særdeles groteske overgrep som et ”bevis” på at det ikke kan ha skjedd i virkeligheten. Samtidig har vi kunnskap direkte fra overgripere, som sier at de bevisst har utført spesielt grove krenkelser mot barn, i den hensikt at barnet da ikke vil komme til å bli trodd (Wyre, 1993). Nyere forskning viser at barn heller unnlater å fortelle om seksuelle overgrep som er begått mot dem, enn å dikte opp overgrepshistorier (Langballe, 2007; Svedin & Back, 2004 ), og at dette sannsynligvis utgjør et mye større samfunnsproblem. Det terapeutiske rom kan ikke fungere som en rettssal og har heller ikke til oppgave å avdekke hva som har skjedd på en juridisk beviselig måte. Ovenforstående er diskurser som i stor grad representerer maktstrukturer i samfunnet. Makt vil representere en viktig innflytelse på ulike måter, både i livet som behandler og ikke minst i livet som overgrepsutsatt. Det er derfor viktig at man i sin rolle som behandler har et bevisst forhold til hvordan ulike maktstrukturer påvirker oss og ikke minst søker å forstå hvordan overgrepsutsatte har levd med, og ofte fortsetter å leve med disse, i sine forsøk på å gjenerobre et verdig liv. Referanser Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ. Erlbaum. American Psychiatric Association. 1980. Psykiatriske diagnoser. Kategorier og kriterier i følge DSM-III. Oslo: Moxnes Forlag. Anstorp, T., Benum, K. & Jakobsen, M. (red.)(2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer: Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget. Axelsen, E. (1997). Symptomet som ressurs. Psykiske problemer og psykoterapi. Oslo: Pax Forlag. Axelsen, E. & Hartmann, E.(red.) (1999). Veier til forandring: Virksomme faktorer i psykoterapi. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag as. Bentovim, A. (1992). Trauma-organized systems. London: Karnac Books. Blindheim, A. (2009). Foredrag. Traumer: Forståelse og Behandling. RVTS-konferanse: 26.- 27.10.09 Bowlby, D. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New York: Basic Books. Courtois, C.A.& Ford, J.D. (ed.) (2009). Treating Complex Traumatic Stress disorders: An Evidence-Based Guide. New York: The Guilford Press. Damasio, A. (2001). Descartes` Feiltagelse. Fornuft, følelser og menneskehjernen. Oslo: Pax Forlag A/S. Diseth, T.H. (2006). Dissociation following traumatic medical treatment procedures in childhood: A longitudinal follow-up. Development and Psychopathology 18, 233-251. Ekeland, TJ. (1999). Evidensbasert behandling: kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 36, 1036-1047. Felitti, V., Anda, R., Nordenberg, D.,Williamson, D., Spitz, A., Edwards, V., Koss,M. & Marks, J.(1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. Am J Prev Med, 14, 245-258. Foa, E.B., Hembree, E.A. & Rothbaum, B.O. (2007). Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Emotional Processing of Traumatic Experiences. New York: Oxford University Press. Forgash, C. & Copeley, M.(ed.) (2008). Healing the heart og trauma and dissociation (with EMDR and Ego State Therapy). New York: Springer Publishing Company. Herman, J. (1992). Trauma and recovery. From domestic abuse to political terror. London: Basic Books. Haavind, H. (1994). Kjønn i forandring-som fenomen og som forståelsesmåte. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 25, 7, 459-467. Kardiner, A. (1941). The traumatic neurosis of war. New York: Hoeber. Kavli, T. (2009). Foredrag. Traumer: Forståelse og Behandling. RVTS-konferanse: 26.-27.10.09 Kirkengen, A.L. (2000). Innskrevet i kroppen. Tidsskrift for Norsk lægeforening. 120, 1518-22 ut. Kirkengen, A.L. (2005). Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Oslo: Universitetsforlaget. Kirkengen, A.L.(2009). Foredrag. Trondheim 27.03.09. Kringlen, E. (2002). Seksuelle overgrep, gjenvunnet hukommelse og multippel personlighetsforstyrrelse. Tidskrift for Norsk Lægeforening, 122, 202-208. Kluft, R. (1992). Discussion: A spescialists perspective on mulitple personality disorder. Psychoanalytic Inquiry, 12, 139-171. Kåver, A. & Nilsonne, Å. (2005). Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Oslo: Gyldendal Akademisk. Lambert, M.J. (red.) (2004): Handbook of psychotherapy and behaviour change (5th ed.). New York: Wiley. Langballe, Å. (2007). Forholdet mellom frie og spontane beretninger fra barn i dommeravhør, og påliteligheten i barnets utsagn. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 44,7, 868-877. Levine, PA. (1997). Waking the Tiger Healing Trauma. The Innate Capacity to Transform Overwhelming Experiences. Berkeley, California: North Atlantic Books. Linehan,M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford. Merleau-Ponty, M. (1962). Phenomenology of Perception. London: Routledge & Kegan Paul Ltd. Myers, C.S. (1940). Shell shock in France 1914-18. Cambridge: Cambridge University Press. Nijenhuis, E. (2003). Foredrag. Psykologisk arbeid med mennesker med traumer. Fordypningskurs. IAP. Oslo 29.-30.08.03. Nijenhuis, E. (2004). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement and theoretical issues. New York: Norton. Nordanger, D. 2007. Forbi PTSD: Utviklingstrender i fagfeltet traumepsykologi. Impuls, 2007, 3, 4-13. Nysæter T. & Kennair L. Hvor ble det av de multiple personlighetene? Hvorfor tror psykologer på så mye rart? Psykologisk tidsskrift, 2007, 2, 17-22. Reigstad, B., Jørgensen, K. & Wickstrøm, L. (2007). Diagnosed and self-reported childhood abuse in national and regional samples of child and adolescent psychiatrics samples: Prevalences and correlates. Nordic Journal of Psychiatry, 60(1), 58-66. Rothschild, B. (2004). Kroppen husker – om krop og psyke i traumebehandling. Århus: Forlaget Klim. Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing. Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford. Slettemark, G. (2004). Psykodrama og sosiometri i praksis. Oslo: Fagspesialisten AS. Svedin,GS. & Back, C. (2003). Varför berättar de inte? Om at utnyttjas i barnpornografi. Stockholm: Rädda Barnen och författarna. Van der Hart, O. & Brown, P. (1992). Abreaction re-evaluated. Dissociation, 5, 127-138. Van der Hart, O., Nijenhuis, E. & Steele, K. (2006). The Haunted Self. Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. New York: W. W. Norton & Company. Van der Kolk, B. & van der Hart, O. (1989). Pierre Janet and the breakdown of adaption in psychological trauma. Am J Psychiatry 146,1530-1540. Van der Kolk, B. (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of post traumatic stress. Harvard Rev. Psychiatry, 1, 253-265. Van der Kolk, B., McFarelane, A. & Weisaeth, L. (1996). Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York: Guilford. White, M. (2002). Addressing personal failure. The International Journal of Narrative Therapy and Community Work. 3, 33-76. White, M. (2004). Working with people who are suffering the consequences of multiple trauma: A narrative perspective. International Journal of Narrative therapy and Community work, 1, 45- 65. White, M. (2008). Kort over narrative landskaber. København: Hans Reitzels Forlag. Wyre, R. (1993). Foredrag: Arbeid med seksuelle overgripere. Haukeland sykehus 2.-3.09.93. Young, J. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach . Saracota, FL: Proffesional Resource Press. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.J. (2003). Schema therapy. A practitioners guide. New York: Guilford Press. Zayfert, C. & Becker, CB. (2007). Cognitive-Behavioral Therapy for PTSD. A case formulation approach. New York: The Guilford Press.